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文 | 涂堯

封面圖 | pixabay

圍繞著“普”、“惠”兩大最基本的國民保障需求，雖然衍生出“水滴籌”、“相互寶”這類網(wǎng)絡(luò)互助產(chǎn)品，但社會醫(yī)保依然是我國人民手中的“救命稻草”，根據(jù) 國家醫(yī)保局發(fā)布的《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2019年參加全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)135407萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。隨著用戶規(guī)模的擴(kuò)大，13億人的醫(yī)保大山難免會出現(xiàn)一些管理或?qū)徟系穆┒础?/section>

一、雖然醫(yī)院信息化程度不斷提高，但是大部分醫(yī)院的費(fèi)用報(bào)銷系統(tǒng)還未能解決報(bào)銷單據(jù)的信息識別和檢索的問題；二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在用藥收費(fèi)不合理現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源不能合理應(yīng)用；三、參保人非法獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金事件時(shí)有發(fā)生，例如幾個(gè)月前鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)的“殺妻騙保案”等等…… 而針對醫(yī)保的系列問題， AI+ RPA技術(shù)已經(jīng)給出了很好的解決方案。

在各個(gè)系統(tǒng)間游刃有余的RPA技術(shù)

>> RPA 技術(shù)源于屏幕抓取、工作流自動化、按鍵精靈等技術(shù)。以按鍵精靈為例，通過制作相關(guān)腳本，可以讓按鍵精靈代替雙手，自動執(zhí)行一系列鼠標(biāo)鍵盤操作，可實(shí)現(xiàn)定時(shí)自動打開網(wǎng)頁鏈接、進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、收集信息資料等重復(fù)操作。RPA 技術(shù)在上述技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)化出了一些新的技術(shù)特征，比如不依賴于特定的應(yīng)用程序或編程語言、不需要對已有系統(tǒng)進(jìn)行改造、大量使用 OCR（光學(xué)符號識別）智能技術(shù)等，能夠有力推動企業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型和提升業(yè)務(wù)效能。

在財(cái)務(wù)領(lǐng)域，機(jī)器人流程自動化（以下簡稱“RPA”）技術(shù)能夠有效地把控財(cái)務(wù)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)、數(shù)據(jù)資產(chǎn)效率及財(cái)務(wù)分析決策能力。將RPA配置在醫(yī)療費(fèi)用審核系統(tǒng), 可以操作OCR掃描識別技術(shù)對電子發(fā)票報(bào)銷進(jìn)行掃描錄入，針對發(fā)票信用展開評級，發(fā)票在財(cái)務(wù)共享中心（以下簡稱“FSSC”）審核處自動識別，提取關(guān)鍵信息后會自動導(dǎo)入 ERP系統(tǒng)。 FSSC稽核會對發(fā)票進(jìn)行驗(yàn)真，再通過FSSC資金結(jié)算處處理資金的收付，模擬人工操作，實(shí)現(xiàn)報(bào)銷流程的自動化。

由于隱私保護(hù)和監(jiān)管限制，醫(yī)院之間數(shù)據(jù)不能互聯(lián)共享， RPA技術(shù) 能夠輕松打通多源異構(gòu)數(shù)據(jù)系統(tǒng)的限制，消除數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象。在醫(yī)保環(huán)節(jié)中，RPA通過部署在政府?dāng)?shù)據(jù)共享平臺和“一站式”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)平臺進(jìn)行信息的整合處理，強(qiáng)化醫(yī)保管理、醫(yī)療服務(wù)、藥品采購等數(shù)據(jù)共享應(yīng)用。整合醫(yī)保待遇支付核心系統(tǒng)和醫(yī)師庫、藥品采購、電子支付等外圍系統(tǒng)數(shù)據(jù)，完善費(fèi)用與行為、過程和結(jié)果的大數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)審查。借助大數(shù)據(jù)檢測、預(yù)警、分析的網(wǎng)絡(luò)連接形態(tài)，從信息整合到數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的互聯(lián)互通和信息共享，使醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理工作和就診流程得到進(jìn)一步的優(yōu)化和完善。

BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

>> BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是所有神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的基本形態(tài)，可以理解為和SVM、邏輯回歸等一類的技術(shù)。具有任意復(fù)雜的模式分類能力和優(yōu)良的多維函數(shù)映射能力，解決了簡單感知器不能解決的異或(Exclusive OR，XOR)問題。從結(jié)構(gòu)上講，BP網(wǎng)絡(luò)具有輸入層、隱藏層和輸出層；從本質(zhì)上講，BP算法就是以網(wǎng)絡(luò)誤差平方為目標(biāo)函數(shù)、采用梯度下降法來計(jì)算目標(biāo)函數(shù)的最小值。

圖片來自Test Functions - HeuristicLab

據(jù)報(bào)道，截至2019年底，中國60歲及以上人口達(dá)2.54億，失能人員超4000萬人，進(jìn)入人口老齡化社會的中國，正在面臨巨大的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。結(jié)合目前老齡化的形勢以結(jié)余醫(yī)?；鹛鞌?shù)作為醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)大小的依據(jù)，利用BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法預(yù)測未來幾年的醫(yī)?；鹗罩闆r，建立基于系統(tǒng)動力學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制來管控醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷系統(tǒng)。

若醫(yī)保賬戶余額不足或者累計(jì)過多，可將高額藥品納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷機(jī)制，采取適度提高報(bào)銷比例等方案進(jìn)行數(shù)據(jù)模擬仿真，從而對高額藥品專項(xiàng)基金費(fèi)用率和醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷比例等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，保證未來保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余維持在正常的基礎(chǔ)上。引入該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)后，政府可以鼓勵基金管理和保險(xiǎn)公司對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，這樣能夠有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度收費(fèi)以及醫(yī)用資源浪費(fèi)情況的發(fā)生。

依靠大數(shù)據(jù)針對性管控，杜絕醫(yī)保欺詐現(xiàn)象

在中國，醫(yī)保信息系統(tǒng)覆蓋城鄉(xiāng)13億參保群眾、上百萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，依托大數(shù)據(jù)技術(shù)的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)也被廣泛應(yīng)用于醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域，并取得了不錯的成效。

通過醫(yī)保數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)會根據(jù)患者社保卡內(nèi)的個(gè)人信息與醫(yī)生錄入的診療信息來生成各種數(shù)據(jù)項(xiàng)，如：就診時(shí)間、就診醫(yī)院、就診醫(yī)生、登記病種、藥品種類數(shù)量、消費(fèi)金額等推算出的看病頻率等；然后根據(jù)異常醫(yī)保消費(fèi)的行為特征從中選擇社?？ㄌ?、結(jié)算流水號、結(jié)算時(shí)間、就診號、藥品編碼、用藥天數(shù)、醫(yī)院機(jī)構(gòu)代碼、醫(yī)生編碼和醫(yī)保結(jié)算金額作為異常醫(yī)保消費(fèi)檢測模型的特征項(xiàng)。

從以上數(shù)據(jù)分析是否存在醫(yī)保欺詐行為，從而有針對性地進(jìn)行管控，技術(shù)人員可以對疑似欺詐病例進(jìn)行過濾和篩選，建立一套互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保征信系統(tǒng)，對個(gè)體進(jìn)行追蹤，從而有針對性地進(jìn)行管控。不僅能夠促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用審核的進(jìn)度，還能保證醫(yī)?；鸬陌踩浴?/section>

RPA在不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)自動化提取也起到了關(guān)鍵作用，機(jī)器人的業(yè)務(wù)處理效率比人工普遍快3－15倍，可以滿足特殊業(yè)務(wù)在極短時(shí)間內(nèi)完成的高效性要求。機(jī)器人可以全天候待命作業(yè)，替代人工在晚上等非繁忙階段執(zhí)行業(yè)務(wù)處理。RPA作為一種低代碼、易實(shí)施、回報(bào)快的工具，不僅可完成結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)的處理，如企業(yè)ERP軟件、醫(yī)療HIS數(shù)據(jù)庫等，結(jié)合AI技術(shù)后，可在非結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)下挖掘更多實(shí)施自動化的機(jī)會點(diǎn)，從而快速推動人工智能在各行各業(yè)落地。

特別聲明：

文章來源于：章魚數(shù)字員工（aiindeed_bot）
原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/h7W-YTc9hrm-6w9wVbW7FA
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